名医团
发热只是个“小问题”吗?听听感染科医生如何找出“发烧”背后的元凶
来源:扬子晚报网 2018-03-13 19:24:36

    扬子晚报网3月13日讯(通讯员 王娟 记者 于丹丹)感染科的医生,在门诊上听到患者最多的第一句话大概就是“医生,我发烧了……”小到感冒咳嗽,大到昏迷脑炎,多数人都有过体温异常升高的经历,临床医学的标准名称是“发热”。但是,如果你认为发热就是体温升高那么简单就大错特错了!在所有的发热待查类疾病中,有10%的病因至今无法明确。扬子名医团记者特意邀请南京鼓楼医院感染科副主任医师严晓敏,来和你聊聊发热这个临床医学上最常见“小”问题。

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  发热不是病  超高热要人命
  在被问到“你生什么病啦?”的时候,相信很多人会说“我发热”。但是,发热不是一种病,而是一个症状——比正常体温高。不过有意思的是,在医学上,并没有“正常体温”这一说。
   严晓敏介绍,所谓的“正常体温”是一个数值区域。通常认为口温高于37.3℃,肛温高于37.6℃,或一日体温变动超过1.2℃时即称为发热。以口腔温度为标准,37.3~38℃为低热,38.1~39℃为中等度热,39.1~41℃为高热,41℃以上为超高热。一般来说,发热是人体防御疾病的一种反应,但高热对各器官组织皆能产生一定影响,对神经组织损害尤为明显。体温超过42.5℃时,可导致脑细胞不可逆的损害。
 
  “小”问题不小  医生的棘手难题
   除非烧到不省人事了,在很多人看来,发热不过是个小问题。如果你也这么想,就太小看发热了。
   严晓敏介绍,导致发热的原因很多,涉及的病种常常不下数十种甚至上百种。“小到上呼吸道感染,大到恶性肿瘤,都可能会导致发热。”严晓敏说,有些发热原因易查,有些发热原因在短时间内很难明确。事实上,发热,尤其是长期不明原因的发热,常常是各科临床医生经常遇到的棘手难题。
   医学上把热程在2周以内的发热称为急性发热,急性发热热程短,多伴有明显的伴随症状,大部分急性发热性疾病都有感染性的病因,如上下呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道及皮肤等,经过治疗,体温很快就能恢复正常。但是有时候,情况并不是这么简单,如果发热持续3周以上,体温多次超过38.3℃,经过至少一周深入细致的检查仍不能确诊的疾病称为不明原因发热。不明原因发热,往往病因复杂,常缺乏特征性的临床表现及实验室发现,病人常辗转多家医院,使用多种药物,体温仍持续不退,已成为医学实践中极富挑战性的问题。
   据统计,在所有的发热待查类疾病中,40%由感染性疾病引起,30%由结缔组织疾病引起,20%由肿瘤性疾病引起,还有10%最终都无法明确诊断。
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 医生查发热  犹如侦探破案
    面对长期不明原因发热,医生有时就像一个“侦探”,侦破过程需要经过对“目击证人”(患者本人和家属)的全面调查询问、“犯罪现场”(体格检查)的细致勘察、“犯罪证据”(各项化验与检查)的多方收集以及经验性的判断等一系列的步骤。
 
  步骤一:“线索的初步调查”——全面详细的病史询问
  有的患者辗转多家医院就诊,医生每次都会询问病史,被问多了就嫌烦了:“说好几遍了,医生你老问我这个干什么?”
  其实,这是医生在找“蛛丝马迹”,你起病时的症状,是否接触过蜱虫、鹦鹉等其它动物,是否曾经去过疫区,使用过哪些药物,做过哪些手术,有什么伴随症状,热型是怎样的,不用药是否能退热,用药多久能退热,发热有无规律性等等,都会给医生提供线索来帮助诊断。
   曾有一位患者,持续发热两月,呈现体温逐渐上升达39℃以上、数天后又逐渐下降至正常、持续数天后又逐渐升高的波状热,腰痛乏力,不舒服,在其他医院检查、挂水无效。到鼓楼医院就诊时,严晓敏反复问他病史,患者无意提了一句:“我是养羊的”。就是这一句无心之谈,引起了严晓敏的警觉,因为波状热常见于布氏杆菌病,而且羊是布氏杆菌病的一个主要传染源。严晓敏与患者交谈中了解到,患者养的羊中有病死的,其还为羊生羊羔接生过。后来,患者被确诊为布氏杆菌病。
 
  步骤二:“现场的实地勘探”——细致的体格检查
   反复的细致的体格检查会提示很多诊断线索,比如淋巴结肿大可能是淋巴瘤、结核或巨细胞病毒感染等,手掌、足底出现红色或出血性皮肤斑 (Janeway损害)、指(趾)端肉质部位的红色结节(Osler结节)、结膜瘀点可能是感染性心内膜炎,颞动脉肿大可能是颞动脉炎。因此,医生可能会不放过皮肤、甲床、淋巴结、肛门、外阴、脊柱、四肢等处的检查,重视新出现的尤其是一过性的症状和体征。
  有一位后来被确诊患了恙虫病的老太太,此前发热一周,乏力,吃饭不行,在外院抗感染治疗效果不佳,白细胞指标低。住进鼓楼医院后,医生反复查体,直至在其右腋下发现了一个不起眼且不易发现的焦痂溃疡(它是恙虫叮咬过的典型体征),才使得后面给予了正确有效的对应治疗。
 
  步骤三:“罪状的最终确认”——实验室辅助检查
  实验室检查和辅助检查在诊断中具有重要意义,除临床常规的检验外,医生会依据病情特征选择与病因相关的检查方法。
   比如感染性心内膜炎。曾有一位病人反复发热一个多月,没有其他的伴随症状可明确是身体哪个系统的疾病,在其他医院用抗生素治疗,每次治疗有好转了,但一停用抗生素即再次发热,诊断不明确。住进鼓楼医院后,查体没有阳性体征,即没有找到明显问题,追问得知其发热前半个月曾拔过牙,遂考虑是否存在牙齿感染后,细菌进入血液的可能?于是,医生安排了血培养、超声心动图检查,确诊为感染性心内膜炎。
 
  步骤四:“名侦探的经验之谈”——诊断性治疗
  有些情况下,医生经过百般努力之后仍无法找到有助于明确诊断的线索,或仅有的线索不足以支持或排除某种诊断,最后不得已采取一种所谓“诊断性治疗”的措施。比如结核,特别是很多肺部以外的不典型结核,有时候病原无法明确,在有结核的迹象时,往往可以通过抗痨治疗(“诊断性的抗结核治疗”)获得良好的结果。
   曾有一位老年女性患者,无明显诱因出现发热、畏寒,伴咳嗽、咳痰,四肢乏力,测体温39.5℃,在当地医院查痰培养后给予治疗,体温下降至正常,持续1周后患者再次出现发热,体温最高达39.5℃,伴畏寒、寒战。到鼓楼医院后,停用所有抗生素,体温恢复正常。显然,老人开始是感染,抗感染治疗好了,但又合并出现了药物引起了发热。
  但是,诊断性治疗必须是有经验的医生,在排除其它可能的疾病可能,通过全面的、综合的、并且权衡利弊的判断后才可以实施。

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发热感染筛查门诊、复杂性感染多学科会诊
   鼓楼医院感染科从2018年1月份起开设发热感染筛查门诊,由感染科副主任以上专家座诊;同时,为更好地提高不明原因发热及严重感染患者的诊断治疗水平,鼓楼医院感染科牵头成立了不明原因发热及难治、复杂性感染多学科会诊团队(MDT),多学科会诊团队由感染科、呼吸科、风湿免疫科、血液科、检验科微生物室、医学影像科等相关科室组成,强大的团队将欢迎由感染发热感染筛查门诊推荐疑难病例进行咨询、会诊。
   严晓敏表示,当出现发热且原因不明时,切不可以随便使用抗生素,因为会使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降,甚至导致药物热、二重感染等情况。使用退热剂也要审慎使用,因退热剂会改变热型,影响诊断,体温骤降伴大量出汗可能导致虚脱或休克,主张采用酒精、温水擦浴、冰块冷湿敷等物理方法进行降温。由于感染是发热待查第一位原因,因此,不明原因的长期发热最好先至感染科门诊就诊。

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鼓楼医院感染科副主任医师严晓敏
王娟 于丹丹 整理
 
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